Návrh na zařazení objektu do skupiny A nebo skupiny B
podle zákona č.224/2015 Sb.

Identifikační údaje objektu

Název objektu:

Ulice:

Místo a PSČ:

Zeměpisné souřadnice:

Identifikační údaje o provozovateli objektu

Název/Jméno:

Ulice:

Místo a PSČ:

IČ:

Tel./fax/e-mail:

	
Název látky	
CAS	
Klasifikace nebezpečnosti 1)	
Objem/kapacita podle projektu	
Identifikace umístění
(zásobnik, sklad apod.)	
Fyzikální forma látky	
Množství v tunách	
Kvalifikační množství nebezpečné látky v tunách	

	

	

A	
B	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Druh, množství, klasifikace a fyzikální skupenství všech nebezpečných látek v objektu.	

Popis stávající nebo plánované činnosti provozovatele:

Popis a grafické znázornění okolí objektu se všemi prvky, které mohou závažnou havárii způsobit nebo zhoršit její následky:
 	
Údaje o množství nebezpečných látek v objektu, použitých při výpočtu součtu poměrných množství: 	
Název látky	
CAS	
Klasifikace nebezpečnosti 1)	
Objem/kapacita podle projektu	
Identifikace umístění
(zásobnik, sklad apod.)	
Fyzikální forma látky	
Množství v tunách	
Kvalifikační množství nebezpečné látky v tunách	

	

	

A	
B	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Popis výpočtu návrhu zařazení podle přílohy č. 1 k tomuto zákonu:

	
Datum                                                                          Podpis statutárního orgánu

	
1) Látky a směsi, včetně výbušných se klasifikují podle nařízení (ES) č. 1272/2008, v platném znění.