Protokol o nezařazení
podle zákona č.224/2015 Sb.

Identifikační údaje objektu

Název objektu:
Ulice:
Místo a PSČ:

Zeměpisné souřadnice:

Identifikační údaje o uživateli objektu
Název/Jméno:
Ulice:
Místo a PSČ:
Tel./fax/e-mail:
IČ:	

Druh, množství, klasifikace a fyzikální skupenství všech nebezpečných látek v objektu.	
Název látky	
CAS	
Klasifikace nebezpečnosti 1)	
Objem/kapacita podle projektu	
Identifikace umístění
(zásobnik, sklad apod.)	
Fyzikální forma látky	
Množství v tunách	
Kvalifikační množství nebezpečné látky v tunách	

	

	

A	
B	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Popis výpočtu součtu poměrných množství nebezpečných látek umístěných v objektu:

	
Podpis statutárního zástupce:	Datum:
	
1) Látky a směsi, včetně výbušných se klasifikují podle nařízení (ES) č. 1272/2008, v platném znění.